A cirurgia de LASIK destina-se a diminuir sua necessidade de uso de correção óptica, quer sejam lentes de contato ou óculos. A indicação de tal procedimento é pessoal e de responsabilidade sua e de seu médico oftalmologista. Tal cirurgia consiste na aplicação do laser, após uma delaminação mecânica automática da córnea, seguida do reposicionamento desta lamela corneana sobre a área tratada. Os tratamentos realizados são programados com base no estudo de casos tratados nacional e internacionalmente, e o resultado final do procedimento depende de fatores diversos, como a resposta da córnea de cada paciente, e a precisão dos dados fornecidos ao aparelho (grau de miopia, astigmatismo, ou hipermetropia). Sintomas frequentes incluem embaçamento visual durante a cicatrização corneana (aproximadamente 15 a 60 dias). São complicações raras a piora da visão que o paciente tinha, com óculos, antes da cirurgia, infecções e perda da visão.
A sua cirurgia será realizada com aparelhos importados dos Estados Unidos da América do Norte, após a delaminação corneana (ceratomileuse) realizada com um microcerátomo. Os Lasers utilizados pelos profissionais da VISUS Oftalmologia são aprovados para utilização no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina e no seu país de origem (EUA) pelo órgão competente (FDA, Food and Drug Administration).
Dando minha permissão para a cirurgia, eu declaro que entendi o seguinte:
 | Entendo que esta cirurgia tem a finalidade de colocar minha visão sem óculos o mais próximo da normal. Estou consciente de que a cirurgia proposta destina-se a reduzir o erro refracional de que sou portador, mas sei também da possibilidade de ter que seguir usando óculos ou lentes de contato. |
| LASIK é um procedimento que afeta a córnea permanentemente com o Laser. |
| Não há garantias de resultados com este procedimento. |
| Como resultado da cirurgia, é possível que a minha visão fique pior do que está atualmente. Isto pode acontecer como resultado de uma infecção que pode não ser controlada com antibióticos ou outros meios. Neste caso é possível que o olho seja perdido ou que leve à cicatrização irregular. Eu entendo que, neste caso, pode ser necessário o uso de óculos ou lentes de contato para atingir uma visão útil, e que mesmo assim, existe a possibilidade de que eu não obtenha uma visão útil. Adicionalmente, é possível que os resultados desejados da cirurgia não sejam obtidos e seja necessário um novo tratamento posterior. |
| Se o meu médico julgar apropriado ele poderá cancelar a cirurgia antes ou após a realização do "flap" corneano. |
| Condições como ofuscamento visual, halos e visão borrada estão associados com o LASIK e podem permanecer após a cirurgia. |
| Após a cirurgia, eu posso ter dor, visão dupla, edema de córnea, sensação de corpo estranho, imagens em sombra, sensibilidade aumentada à luz, e lacrimejamento. Isto pode afetar a minha habilidade para dirigir e julgar distâncias. |
| Eu entendo que uma resposta inapropriada pode resultar em hipocorreção ou hipercorreção, onde algum grau de dificuldade para longe ou para perto pode ocorrer, sendo necessário o uso de óculos ou lentes de contato. Adicionalmente, eu entendo que uma resposta inapropriada pode aumentar a minha dependência aos óculos de leitura, ou requerer o uso de óculos de leitura numa idade mais avançada. |
| Eu entendo que é possível ocorrerem complicações inesperadas como: erosões corneanas recorrentes, cicatriz, inflamação, infecção ou úlceras corneanas, sensação de olho seco, sensação de corpo estranho, imagem de sombras, depósitos corneanos, inflamação da íris, astigmatismo irregular, prurido, visão dupla, desconforto, sensibilidade aumentada à luz, alteração das pálpebras e dificuldade de leitura. |
| O LASIK, assim com outras cirurgias corneanas, pode causar dificuldade na determinação do poder da Lente Intra-ocular utilizada em uma eventual necessidade futura de uma cirurgia de catarata. Aumentando, desta maneira, a chance do uso de óculos após esta eventual cirurgia. |
| Assim como toda cirurgia, eu entendo que há a possibilidade de outras complicações devido a reações a drogas ou outros fatores que podem envolver outras partes do corpo. Por ser impossível prever todas as complicações que possam ocorrer como resultado de qualquer cirurgia, esta lista de complicações está incompleta. |
| Eu entendi a informação presente no programa de vídeo e entendi completamente as respostas corretas das questões apresentadas neste formulário. Embora seja impossível para meu médico me informar todas as complicações possíveis que possam ocorrer, meu médico respondeu todas as questões de maneira satisfatória. |
| Estou informado da necessidade de exames periódicos, devendo suspender a medicação apenas por ordem médica e não fazer uso de medicação por conta própria. |
| Estou ciente das explicações e condições expostas acima e concordo com a realização da cirurgia refrativa a laser em meus olhos. |
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Nome do Paciente Assinatura RG
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Testemunha 1 Assinatura RG
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Testemunha 2 Assinatura RG
Data e Local __________, __ de ____ de _____
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